Приложение 1
УТВЕРЖДАЮ
приказом Минздрава России
от 03. 07. 2000 г. № 241
|
Код формы по ОКУД Код учреждения по ОКПО Медицинская документация Формы № 026/у-2000 Утверждена Министерством здравоохранения Российской Федерации «____»_______________________________ № ____________ |
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего,
среднего (полного) общего образования, учреждений начального и среднего профессионального
образования, детских домов и школ – интернатов.
-
Общие сведения о ребенке.
1.1. Фамилия, имя, отчество ребенка __________________________________________________________
1.2. Дата рождения «___»______________________ 20___ года. 1.3. Пол (М / Ж) нужное подчеркнуть
1.4. Домашний адрес (или адрес интернатного учреждения) ______________________________________
____________________________________________________________________________________________
1.5. Телефон м/жит. ________________ 1.6. Обслуживающая поликлиника _________________________
|
1.8. ХАРАКТЕИСТИКА ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ * |
|||||||
|
1.8.1. ДДУ |
1.8.2. Учрежд. общ. среднего образов. |
1.8.3. Детский дом |
|||||
|
1.8.1.1. |
1.8.1.2. |
1.8.2.1. |
1.8.2.2. |
1.8.3.1. |
1.8.3.2. |
||
|
|
|
1.8.2.1.1. |
1.8.2.1.2. |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
МЕСЯЦ, ГОД ПОСТУПЛЕНИЯ |
1.8. ХАРАКТЕРИСТКА ОБРАЗОВТЕЛЬОГО УЧРЕЖДЕНИЯ (продолжение) |
||||||
|
1.8.4. Школа — интернат |
1.8.5. Учрежд. нач. проф. образования |
1.8.6. Учрежд. сред. проф. образования |
|||||
|
1.8.4.1. |
1.8.4.2. |
1.8.5.1. |
1.8.5.2. |
1.8.6.1. |
1.8.6.2. |
||
|
1.1.4.1.1. |
1.1.4.1.2. |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
— 4-м знаком кодируется характер учреждения: 1 – общее, 2 – коррекционное, — 5-м знаком кодируется вид учреждения: 1 – с традиционным построением учебного процесса, 2 – с повышенным содержанием обучения. |
1.9. Неблагоприятные проф. – производственные факторы (для данного учреждения профессионального образования, с какого года) __________________________________________________________________
1.10. Аллергия
|
Аллерген |
Возраст начала |
Тип реакции |
Год установки диагноза |
Примечания |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Анамнестические сведения.
|
Родители |
Фамилия, имя, отчество |
Год рождения |
Образование* |
Место работы |
|
|
2.1. |
Мать |
|
|
|
|
|
2.2. |
Отец |
|
|
|
|
* 3-м знаком кодируется уровень образования: 1 – б/обр., 2 – н/ср., 3 – ср., 4 – ср.-спец., 5 – н/в., 6 – выс.
2.3. Характеристика семьи – полная, неполная (подчеркнуть);
2.4. Микроклимат в семье – благоприятный, неблагоприятный (подчеркнуть).
2.5. Наличие у ребенка места для отдыха и занятий: (комната, индивидуальный стол, нет);
2.6. Семейный анамнез (заболевания у родственников 1 – 2 поколения) ______________________________
_____________________________________________________________________________________________
2.7. Внешкольные занятия
|
Вид занятий |
Возраст / час в неделю |
||||||||||||||||
|
4 |
5 |
6 |
7 |
10 |
12 |
14-15 |
16-17 |
||||||||||
|
2.7.1. |
Спорт (указать какой, в т.ч. танцы) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.7.2. |
Музыка |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.7.3. |
Иностранный язык |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.7.4. |
Другие занятия (указать) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.8. Перенесенные заболевания
|
Заболевание |
Дата |
Код |
Заболевание |
Дата |
|
|
2.8.1. |
Корь |
|
2.8.9. |
Брюшной тиф |
|
|
2.8.2. |
Коклюш |
|
2.8.10. |
Туберкулез |
|
|
2.8.3. |
Скарлатина |
|
2.8.11. |
Ревматизм |
|
|
2.8.4. |
Дифтерия |
|
|
Другие (указать какие) |
|
|
2.8.5. |
Ветряная оспа |
|
2.8.12. |
|
|
|
2.8.6. |
Инфекционный паротит |
|
2.8.13. |
|
|
|
2.8.7. |
Краснуха |
|
2.8.14. |
|
|
|
2.8.8. |
Инфекционный гепатит |
|
2.8.15. |
|
|
2.9. Сведения о госпитализации (включая травмы, операции)
|
Диагноз, вид вмешательства |
Учреждение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.10. Сведения о санитарно-курортном (и приравненном к нему) лечении
|
Диагноз |
Учреждение |
||
|
Профиль |
Климатическая зона |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.11. Пропуск занятий по болезни
|
Диагноз |
Дата |
Диагноз |
Дата |
Диагноз |
Дата |
Диагноз |
|||||
|
от |
до |
от |
до |
от |
до |
от |
до |
||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Сведения о диспансерном наблюдении *
|
Дата взятия |
Контроль посещений специалиста |
Дата снятия, причина |
||||||||||
|
назначение |
явка |
назначение |
явка |
назначение |
явка |
назначение |
явка |
назначение |
явка |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* — для состоящих на диспансерном наблюдении в территориальной поликлинике.
4. Обязательные лечебно-профилактические мероприятия.
4.1. Дегельминтизация
|
Результат |
Дата |
Результат |
Дата |
Результат |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.2. Санация полости рта.
|
Данные осмотра стоматолога |
Результаты санации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Иммунопрофилактические мероприятия.
5.1. Осмотр перед профилактическими прививками.
|
Возраст |
Диагноз |
Заключение: разрешение, отказ |
Прививка (какая) |
Мед. отвод до ________ |
Подпись врача |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.2. Профилактические прививки.
|
Вакцинация |
Ревакцинация |
||||||
|
I |
II |
III |
I |
II |
III |
IV |
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
5.2.1. Полиомиелит (дата) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Серия, доза |
|
|
|
|
|
|
|
|
Способ введения |
|
|
|
|
|
|
|
|
Реакция (немедленная, замедленная) |
|
|
|
|
|
|
|
|
ПОДПИСЬ |
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
5.2.2. Дифтерия, коклюш, столбняк (дата) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Серия, доза |
|
|
|
|
|
|
|
|
Способ введения |
|
|
|
|
|
|
|
|
Реакция (немедленная, замедленная) |
|
|
|
|
|
|
|
|
ПОДПИСЬ |
|
|
|
|
|
|
|
|
5.2.3. Паротит (дата) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Серия, доза |
|
|
|
|
|
|
|
|
Способ введения |
|
|
|
|
|
|
|
|
Реакция (немедленная, замедленная) |
|
|
|
|
|
|
|
|
ПОДПИСЬ |
|
|
|
|
|
|
|
|
5.2.4. Корь (дата) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Серия, доза |
|
|
|
|
|
|
|
|
Способ введения |
|
|
|
|
|
|
|
|
Реакция (немедленная, замедленная) |
|
|
|
|
|
|
|
|
ПОДПИСЬ |
|
|
|
|
|
|
|
|
5.2.5. Гепатит «В» (дата) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Серия, доза |
|
|
|
|
|
|
|
|
Способ введения |
|
|
|
|
|
|
|
|
Реакция (немедленная, замедленная) |
|
|
|
|
|
|
|
|
ПОДПИСЬ |
|
|
|
|
|
|
|
|
5.2.6. Краснуха (дата) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Серия, доза |
|
|
|
|
|
|
|
|
Способ введения |
|
|
|
|
|
|
|
|
Реакция (немедленная, замедленная) |
|
|
|
|
|
|
|
|
ПОДПИСЬ |
|
|
|
|
|
|
|
5.3. Прививки по эпидпоказаниям.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Серия, доза |
|
|
|
|
|
|
|
|
Способ введения |
|
|
|
|
|
|
|
|
Реакция (немедленная, замедленная) |
|
|
|
|
|
|
|
|
ПОДПИСЬ |
|
|
|
|
|
|
|
|
Название, дата _______________________ |
|
|
|
|
|
|
|
|
Серия, доза |
|
|
|
|
|
|
|
|
Способ введения |
|
|
|
|
|
|
|
|
Реакция (немедленная, замедленная) |
|
|
|
|
|
|
|
|
ПОДПИСЬ |
|
|
|
|
|
|
|
5.4. Введение гаммаглобулина (по указаниям)
|
Причина |
Серия, доза |
Реакция (немедленная, замедленная) |
Подпись |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.6. Прививка против туберкулеза (БЦЖ) |
|||||||||||||
|
Дата |
|
|
|
|
|
|
Дата |
|
|
|
|
|
|
|
|
Результат |
|
|
|
|
|
|
Доза |
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись |
|
|
|
|
|
|
Серия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись |
|
|
|
|
|
|
|
||||||
6. Данные плановых профилактических медицинских осмотров
(6.1. – перед поступлением в ясли – сад, детский сад
6.2. – за 1 год до школы, 6.3. – перед школой)
|
6.1. |
6.2. |
6.3. |
|
|
Дата обследования |
|
|
|
|
Возраст (лет, месяцев) |
|
|
|
|
Длина тела |
|
|
|
|
Масса тела |
|
|
|
|
ЖАЛОБЫ |
|
|
|
|
ОСМОТРЫ: Педиатр (в том числе ЧСС за 1 минуту, АД – 3 раза) |
|
|
|
|
Хирург |
|
|
|
|
Ортопед |
|
|
|
|
Офтальмолог |
|
|
|
|
Отоларинголог |
|
|
|
|
Дерматолог |
|
|
|
|
Невролог |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Стоматолог |
|
|
|
|
|
Педагог, психолог |
|
|
|
|
|
ДРУГИЕ |
|
|
|
|
|
Анализы |
Крови |
|
|
|
|
Мочи |
|
|
|
|
|
Кала |
|
|
|
|
|
Заключительный диагноз (в том числе основной, сопутствующего заболевания) |
|
|
|
|
|
Оценка физического развития |
|
|
|
|
|
Оценка нервно- психического развития |
|
|
|
|
|
Группа здоровья |
|
|
|
|
|
Мед. группа для занятий физкультурой |
|
|
|
|
|
Медико-педагогическое заключение |
|
|
|
|
|
Рекомендации (оздоровление, режим, питание, закаливание, поступление в образовательное учреждение общего и коррекционного типов, учреждение с повышенным содержанием образования и другое) |
|
|
|
|
|
Подпись врача – педиатра (участкового, образовательного учреждения): |
||||
11. СКРИНИНГ / ДОШКОЛЬНЫЙ ЭТАП /
Базовая программа
|
3 года |
4 года |
5 лет |
6 лет (год до школы) |
7 лет (перед школой) |
||
|
Дата |
|
|
|
|
|
|
|
Анкетный тест |
— норма — отклонения |
|
— норма — отклонения |
— норма — отклонения |
— норма — отклонения |
|
|
Физическое развитие |
Рост, см. |
Х |
Х |
Х |
Х |
Х |
|
Масса, кг. |
Х |
Х |
Х |
Х |
Х |
|
|
|
|
— нормальное — низкий рост — дефицит массы — избыток массы |
— нормальное — низкий рост — дефицит массы — избыток массы |
— нормальное — низкий рост — дефицит массы — избыток массы |
— нормальное — низкий рост — дефицит массы — избыток массы |
— нормальное — низкий рост — дефицит массы — избыток массы |
|
АД мм рт.ст. |
|
|
|
|
|
|
|
Осанка |
|
— нормальная — незначительные отклонения — значительные нарушения |
— нормальная — незначительные отклонения — значительные нарушения |
— нормальная — незначительные отклонения — значительные нарушения |
— нормальная — незначительные отклонения — значительные нарушения |
|
|
Состояние стопы |
|
|
— нормальная — уплощенная — плоская |
|
— нормальная — уплощенная — плоская |
|
|
Острота зрения |
ОД= ОS= — нормальная — снижена |
|
ОД= ОS= — нормальная — снижена |
|
ОД= ОS= — нормальная — снижена |
|
|
Тест Малиновского (возрастная рефракция) |
|
|
|
— нормальная — предмиопия |
|
|
|
Бинокулярное зрение |
|
— норма — нарушение |
|
|
|
|
|
Острота слуха |
— норма — снижено |
|
|
|
— норма — снижено |
|
|
Динамометрия |
|
Правая рука Левая рука |
Правая рука Левая рука |
Правая рука Левая рука |
Правая рука Левая рука |
|
|
Физическая подготовленность |
|
— норма — снижена — повышена |
— норма — снижена — повышена |
— норма — снижена — повышена |
— норма — снижена — повышена |
|
|
Определение белка в моче |
— норма — следы белка в моче — белок в моче |
|
— норма — следы белка в моче — белок в моче |
|
|
|
|
Определение глюкозы в моче |
— норма — глюкоза в моче |
|
— норма — глюкоза в моче |
|
|
|
Расширенная программа
|
|
|
|
— соответствует — опережает — отстает |
— соответствует — опережает — отстает |
||
|
Дефекты речи |
|
|
|
— есть — нет |
— есть — нет |
|
|
Тест Керна — Иерасека |
|
|
|
_____ баллов |
_____ баллов |
|
|
Выявление невротических расстройств (анкета) |
|
|
|
— норма — отклонение |
— норма — отклонение |
|
|
Нервно-психическое развитие |
Мышление и речь |
|
— норма — отклонение |
— норма — отклонение |
— норма — отклонение |
— норма — отклонение |
|
Моторное развитие |
|
— норма — отклонение |
— норма — отклонение |
— норма — отклонение |
— норма — отклонение |
|
|
Внимание и память |
|
— норма — отклонение |
— норма — отклонение |
— норма — отклонение |
— норма — отклонение |
|
|
Социальные контакты |
|
— норма — отклонение |
— норма — отклонение |
— норма — отклонение |
— норма — отклонение |
|
|
Число заболеваний за год |
|
|
|
|
|
|