Текст слайда: Шок в хирургии
Текст слайда: Шок - это неспецифический фазово-протекающий прогрессирующий клинический синдром, характеризующийся общим тяжелым состоянием организма, снижением его жизнедеятельности, недостаточной циркуляцией крови, гипоксией, ухудшением обмена, чрезмерным напряжением регуляторных механизмов и постепенным нарушением функции и структуры органов и тканей вследствие серьезных расстройств микроциркуляции.
Текст слайда: I. Нервная стадия II. Сосудистая стадия 1. Гиповолемический (собств. гиповолемический, геморрагический, ожоговый) 2. Кардиогенный 3. Анафилактический 4. Септический (токсический) III. Метаболическая стадия КЛИНИКО-ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ШОКА В.К.Кулагин (1970), Х.П.Шустер (1981)
Текст слайда: Нервная стадия Сосудистая стадия Метаболическая стадия
Текст слайда: Патофизиология шока Нервная стадия - Поток сверхсильных болевых и неболевых импульсов - Первоначальная активизация коры и подкорковых центров Активизация сосудодвигательного центра и симпато-адреналовой системы приводит к развитию гипердинамического типа кровообращения (↑ЧСС, ↑МОК, АД поддерживается на достаточном уровне). Активация дыхательного центра сопровождается гиперпноэ. - Последующее угнетение коры и подкорковых центров по принципу запредельного торможения.
Текст слайда: Патофизиология шока Сосудистая стадия ↓АД Гиповолемический шок ↓ОЦК ↑САС и ГГАС ↑ЧСС, спазм сосудов и ↑ПСС (централизация кровообращения, спазмируются сосуды, иннервируемые n. splanchnicus) ↓венозного возврата и ДНС ↓УО и МО (синдром малого выброса)
Текст слайда: Патофизиология шока Сосудистая стадия Кардиогенный шок ↑ПСС Поражение сердца ↓УО и МО венозный застой ↓АД ↑ДНС Транссудация жидкости в ткани ↓ОЦК и гемоконцентрация ↑САС
Текст слайда: Патофизиология шока Сосудистая стадия Анафилактический шок АГ+АТ(IgE)=ИК Сенсибилизация (IgE) Тучные клетки освобождение гистамина Вазодилатация ↑прониц. сосудов транссудация плазмы ↓ПСС ↓ОЦК ↓ДНС ↓УО и ↑ЧСС (МО вначале не изменяется)
Текст слайда: Патофизиология шока Сосудистая стадия Токсический шок Эндотоксины Лизис тромбоцитов Дегрануляция лейкоцитов с освобождением биологически активных веществ (серотонин, гистамин), активация дистальных фракций комплемента (С5-С9) ↑САС и ГГАС спазм артериол Геморрагический синдром вазодилатация шунтирование крови ↑ЧСС ↑МОС венозное полнокровие (↑венозный возврат)→↑ДНС
Текст слайда: Характеристика гемодинамики различных видов шока ОЦК ПСС УО МОС ДНС АД ЦВД Гиповолемический ↓↓ ↑ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ Кардиогенный ↓ ↑ ↓↓ ↓ ↑ ↓ ↑ Анафилактический ↓ ↓↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ Септический ↓ ↓↓ = ↑ ↑ ↓ ↓
Текст слайда: Патофизиология шока Метаболическая стадия Расстройства микроциркуляции гипоксия ацидоз, выделение гистамина повышение проницаемости сосудов транссудация плазмы, ↓ОЦК и гемоконцентрация ДВС, микроэмболии стойкий парез сосудов генерализация метаболических и микроциркуляторных расстройств (реперфузионный синдром) эндотоксикоз Мультиорганная дисфункция
Текст слайда: Клиника шока (общие черты)
Текст слайда: Клинические особенности различных форм шока Травматический. Не имеет. Геморрагический. Низкое ЦВД. Гемодилюция. Ожоговый. Длительная эректильная фаза, гемоконцентрация, гипопротеинемия, миоглобинурия (при глубоких ожогах). Собственно гиповолемический: резкое снижение тургора тканей, осиплость или исчезновение голоса, потеря массы. Кардиогенный: боль в сердце, характерные ишемические и некротические изменения на ЭКГ, высокое ЦВД, цианоз, мраморность кожи, может сочетаться с отеком легких (резкая одышка, хрипы в легких). Анафилактический: проявления гистаминемии - зуд, сыпь, отеки, чувство жара, бронхоспазм. Гемотрансфузионный: гемоглобинурия, быстрое развитие ОПН. Септический: длительное сохранение лихорадки, геморрагический синдром. В диагностике шока в первую очередь учитывают его этиологию.
Текст слайда: Стандартный мониторинг при шоке: Пульс на сонных и лучевых артериях, ЧСС, АД, ЦВД, ЧДД, почасовой диурез, термометрия, оксигемометрия, гемоглобин, эритроциты, гематокрит, показатели кислотно-основного баланса (рН, истинный бикарбонат, стандартный бикарбонат, сумма буферных систем, дефицит (или избыток) оснований).
Текст слайда: ЛЕЧЕНИЕ ШОКА 1. Устранение шокогенного фактора, оказание первой помощи. 2. Блокада потока болевых и неболевых патологических импульсов 3. Устранение гемодинамических нарушений строго в соответствии с их патогенезом. 4. Борьба с реперфузионным синдромом (коррекция кислотно-основного состояния, водно-электролитного баланса, коррекция обмена веществ, детоксикация, лечение ДВС-синдрома, поддержание тонуса сосудов) 5. Устранение проявлений мультиорганной дисфункции.
Текст слайда: Лечение гиповолемического шока Устранение кровотечения, термического фактора, доставка в ОРИТ. 2. Устранение боли (гипотермия, иммобилизация, анальгетики, наркоз смесью кислорода и закиси азота)
Текст слайда: Лечение гиповолемического шока Восстановление ОЦК - восстановление центральной гемодинамики (полиглюкин или производные ГЭК 400-1200 мл + изотонические солевые растворы 800-2000 мл) - создание долговременного осмотического каркаса плазмы (альбумин 10-20% 200-300 мл, СЗП, продолжение инфузий декстранов) - восстановление микроциркуляции и улучшение реологических свойств крови (реополиглюкин - 400-800 мл, антиагреганты - пентоксифиллин (трентал), дипиридамол) - устранение спазма сосудов (клофелин, альфа- и бета- адреноблокаторы) - введение жидкостей под контролем ЦВД (не допускать повышения выше 10 см вод ст) и почасового диуреза (достаточным считают уровень более 50 мл/ч). Общий объем инфузий зависит от дефицита ОЦК и не должен превышать 5000 мл. - трансфузия переносчиков газов по показаниям
Текст слайда: Лечение гиповолемического шока Борьба с реперфузионным синдромом - Устранение ацидоза (4% раствор гидрокарбоната натрия 200-300 мл, желательно под контролем бикарбоната и дефицита оснований) - Устранение водно-электролитных нарушений (инфузии солевых растворов, 5-10% глюкоза с инсулином (1ЕД на 4-5 граммов глюкозы) при гиперкалиемии). - Детоксикация (гемодез), стимуляция диуреза (лазикс до 2 граммов, маннитол 10% 200-300 мл), энтеросорбция. - Предупреждение и лечение ДВС-синдрома (гепарин 5000 Ед 2 р/сут подкожно; переливание корректоров коагуляционного гемостаза - СЗП; антиферментные препараты (инактиваторы ККС) - трасилил, контрикал, гордокс). - Поддержка тонуса сосудов при их парезе в метаболическую стадию (мезатон; допамин)
Текст слайда: Лечение гиповолемического шока Устранение проявлений мультиорганной дисфункции - Применение кардиотонических препаратов (кордиамин, строфантин, коргликон) - Устранение бронхоспазма (эуфиллин, изадрин). Кислородотерапия, ИВЛ при неэффективности функции внешнего дыхвния. - Стимуляция диуреза (лазикс) - Введение глюкокортикоидов (преднизолон, гидрокортизон 200-300 мг/сут) с целью устранения надпочечниковой недостаточности и мембраностабилизации, также обладают положительным инотропным эффектом, ингибируют ККС. - Парентеральное питание - Метаболическая терапия (витамины, АТФ, рибоксин)
Текст слайда: Лечение кардиогенного шока Нитроглицерин под язык, покой, горизонтальное положение с опущенными ногами, доставка в ОРИТ . 2. Устранение боли (анальгетики (наиболее предпочтителен морфин, т.к. он снижает пред- и постнагрузку на сердце, но в тоже время при его назначении требуется контроль за функцией дыхания по причине возможного угнетения дыхательногго центра, наркоз смесью кислорода и закиси азота, НЛА, транквилизаторы, НПВС - аспирин)
Текст слайда: Лечение кардиогенного шока Улучшение гемодинамики на основе рационального использования подорванных ресурсов сердца - улучшение энергетики миокарда (оксигенотерапия, бета-адреноблогаторы (атенолол, метопролол, пропранолол, эсмалол (бревиблок)) для уменьшения потребности миокарда в кислороде и снятия спазма сосудов) - лечение аритмий и нарушений проводимости - реперфузия миокарда (фибринолизин, стрептокиназа, альтеплаза) имеет смысл только в первые 6 часов - улучшение реологии крови (реополиглюкин, антиагреганты) - снижение преднагрузки на сердце (расширение вен) - ниртаты (нитроглицерин в/в кап) - снижение постнагрузки на сердце (снятие спазма артериолярного русла) - нитропруссид, клофелин, ганглиоблокаторы - инфузионная терапия строго под контролем АД и ЦВД (поляризующая смесь + глюкокортикоиды). Одновременно рекомендуется проводить терапию диуретиками для стимуляции функции почек - инотропная терапия - не является самостоятельным направлением, т.к. препараты увеличивают потребность миокарда в кислороде и обладают аритмогенным эффектом. При низком ПСС предпочтительны допамин (3,5,10) и добутамин. На короткое время возможно назначение строфантина, коргликона, милринона, кордиамина.
Текст слайда: Лечение анафилактического шока Прекращение введения аллергена (если введение было внутривенным - из вены не выходить!, если введение было внутримышечным или подкожным (укус) - ввести в зону такого введения 0,5мл 1% адреналина). Введение антигистаминных препаратов в высоких дозах (4-6ТД). К мерам первой помощи относится обеспечение проходимости верхних дыхательных путей (возможен отек гортани) - кониотомия, трахеотомия, интубация с последующей оксигенотерапией или ИВЛ. 2. Устранение боли 3. Поддержание тонуса сосудов и соответствия между их емкостью и ОЦК - поддержание тонуса сосудов (1мл 1% адреналина + 400 мл полиглюкина + 100-150 мг преднизолона - наладить введение максимально быстро!!!) - увеличение ОЦК (предпочтительны растворы декстранов)
Текст слайда: Лечение септического шока 1. - Устранение септического очага (операция может быть выполнена только после полноценной предоперационной подготовки и стабилизации гемодинамики). - Антибиотикотерапия максимальными дозами препаратов резерва согласно принципам. Эмпирическая терапия - монотерапия - тиенам, меронем, ванкомицин, сульперазон, комбинированная терапия - метронидазол + цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефоперазон, цефтазидим) или рифампицин (стафиликокк) или защищенные пенициллины (амоксиклав, уназин, аугментин) (Гр+ флора) + аминогликозиды (амикацин) (Гр- флора). - Пассивная иммунизация (гипериммунные плазмы, гамма-глобулины) - Детоксикация (инфузии, стимуляция диуреза, форсированный диурез, энтеросорбция, гемосорбция, плазмаферез, лимфосорбция, гемодиализ) - Ингибирование биологически-активных систем (антигистаминные препараты, ингибиторы ККС - трасилил, контрикал, гордокс, глюкокортикоиды)
Текст слайда: Лечение септического шока 2. Обезболивание, НЛА, транквилизаторы 3. Улучшение гемодинамики на фоне интоксикации и высокой активности биологически-активных систем - Восполнение ОЦК и улучшение реологии крови (декстраны, СЗП, солевые растворы) - Кардиотонические препараты - Поддержание тонуса сосудов (допамин)
Текст слайда: Показания к операциям при шоке Продолжающееся кровотечение, которое нельзя остановить другими методами Асфиксия Наличие септического очага при септическом шоке при стабилизации центральной гемодинамики.
Текст слайда: Критерии выхода из шока 1. Стабильное АД более 110 мм рт ст 2. Стабильность сократительной функции миокарда (не чаще 100-110 уд/мин) 3. Достаточный диурез (более 50 мл/час) 4. Нормальная или повышенная температура тела 5. Отсутствие дыхательных расстройств 6. Отсутствие неврологических расстройств 7. Купирование ацидоза и ДВС-синдрома 8. Положительные значения ЦВД.